济南市城乡居民基本医疗保险

2014-08-31

缘由:最近周围很多亲人朋友当了新爸爸新妈妈,还有好多准爸爸准妈妈。大部分人对生育保险都比较了解,但是很多人对新生儿的医疗保险还不了解。我搜集了一些资料,希望能对大家有所帮助。本文重点介绍新生儿的参保事项,其他内容请参考官网内容,具体事项及问题可以联系当地人社局或者医保办。因精力原因,只列举了济南、北京及上海三地的情况,其他地区可查询当地人社局网站。一般情况下,12333为人社局专线号码,可专门处理社保参保情况查询及相关问题咨询。

背景:新生儿也是城镇居民的一份子,国家出台的城镇居民基本医疗保险制度已经将新生儿纳入其保障范围。新妈妈产前检查、生产所发生的费用是由生育保险负责报销的,而新生儿所发生的医疗费用是由城镇居民基本医疗保险(如果新生儿落户为农业户口,则为新型农村合作医疗)负责费用报销,两者处在两套不同的保障体系之下。


相关政策官方网站介绍:

  1. 济南市人民政府办公厅关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知
  2. 关于公布2015医疗年度居民基本医疗保险个人缴费标准的通知
  3. 济南市人力资源和社会保障局——政策法规——医疗保险

个人缴费标准:

各县(市)区人力资源社会保障局、财政局,高新区社会保障局:
    为做好我市居民基本医疗保险参保缴费工作,根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》(济政办发〔2014〕21号)的规定,现就2015医疗年度居民基本医疗保险个人缴费标准通知如下:
    (一)2014年秋季高考(含)后入学的大学生,个人缴费标准为每人每年80元;2014年春季高考(含)前已入学并参加原城镇居民基本医疗保险的大学生,其大学在校阶段居民基本医疗保险的个人缴费标准仍为每人每年40元。
    (二)中小学阶段的在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民,个人缴费标准为每人每年80元。
    (三)年满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民的个人缴费标准分为两档,一档为每人每年300元,二档为每人每年100元,由本人自愿选择。

济南市居民基本医疗保险实施办法重要内容节选

    第十三条 参保人按医疗年度享受待遇。成年居民和少年儿童的医疗年度为1月1日至12月31日;大学生的医疗年度为9月1日至次年的8月31日。
    新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的,自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇;超过3个月以上参保缴费的,自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。
    第十四条 参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用(含个人按一定比例负担部分),实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用,由个人承担。
    大学生住院的起付标准为:三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构(含社区卫生服务机构,下同)及乡镇卫生院200元。其他参保人住院的起付标准为:
    省(部)三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构及乡镇卫生院400元。一个医疗年度内,第二次住院的起付标准相应降低20%,从第三次住院起不再执行起付标准。
    门诊规定病种的起付标准为200元,在一个医疗年度内参保人只负担一次。
    最高支付限额为20万元。
    第十五条 参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院或门诊规定病种医疗费用,由居民基本医疗保险基金和个人按照以下标准分担:
    (一)大学生在三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付60%,个人负担40%;在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付70%,个人负担30%;在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%。
    (二)少年儿童和按一档标准缴费的成年居民,在省(部)三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付40%,个人负担60%;在其他三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付55%,个人负担45%;在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付65%,个人负担35%;在一级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%;在乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付90%,个人负担10%。
    (三)按二档标准缴费的成年居民,在省(部)三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付30%,个人负担70%;在其他三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付45%,个人负担55%;在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付60%,个人负担40%;在一级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%;在乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付90%,个人负担10%。
    第十六条 参保人在门诊抢救无效死亡的,其符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民基本医疗保险基金按照住院有关规定支付,不再执行起付标准。
    第十七条 参保人需转院到外地住院治疗的,必须符合下列条件:
    (一)本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症;
    (二)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的;
    (三)接诊医疗机构的诊疗水平高于本市,且须为三级医疗机构。
    参保人需要转院到外地住院治疗的,由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科定点医疗机构专家提出意见后,报县(市)区社会保险经办机构备案,居民基本医疗保险基金的支付按省(部)三级医疗机构的标准执行。
    第十八条 参保人未经备案在外地发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金按照第十五条规定的标准减半支付。
    第十九条 参保人发生本市居民基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用,先由参保人按照规定比例自付,再按第十五条的规定执行。
    第二十条 大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用,在居民基本医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分,由居民基本医疗保险基金支付80%,在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。
    第二十一条 符合国家计划生育政策的参保人,因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围,实行定额包干支付:顺产的800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。
    参保人已经以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险生育补助金的,居民基本医疗保险基金不再予以支付。
    第二十二条 参保人因参军、户籍或学籍转出本市等,其居民基本医疗保险待遇即时终止。
    参保人在一个医疗年度内,就业后转为参加职工基本医疗保险的,自享受职工基本医疗保险待遇之日起,终止享受居民基本医疗保险待遇;在一个医疗年度内,转为参加职工基本医疗保险后又失业,不再享受职工基本医疗保险待遇的,可继续享受本医疗年度居民基本医疗保险待遇。

(完)